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<プロフィールをご記入下さい>
英数文字や記号は半角で、漢字やひらがな、カタカナは全角でご記入下さい。

氏名 例：鈴木一郎
ふりがな 例：すずきいちろう
E-mailアドレス 例：suzuki@plancha-web.com
※お間違いのないように再度ご確認下さい。
年齢
誕生月 月
性別
職業
郵便番号 〒 例：810-0001
都道府県名 　
住所
例：福岡市中央区天神3-10-32
電話番号
例：092-123-1234
＜アンケートをご記入ください＞　　　　　
●当店をご利用になられたことはありますか？
ある ない
●（あるとお答えの方は）接客サービスには満足されましたか？
たいへん満足 普通 不満
●（あるとお答えの方は）お食事の味には満足されましたか？
たいへん満足　 普通 不満
●好んで、一番飲まれるドリンクは？
●ディナータイムを利用される場合、お一人あたりのご予算はおいくらほどですか？
3000円以下 3000円〜4000円 4000円〜5000円 5000円以上
●外食は（夜のみ）月に何回くらいですか？
月に回くらい
●よく行くお店のジャンルは？
和食 洋食 中華 居酒屋 バー その他
●よく行く決まった店をお持ちでしたらお教えください。
●ご意見・ご感想、こんなメニューがあったら‥等ございましたらご記入ください。
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